重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局

重慶市財政局

重慶市經(jīng)濟委員會(huì )

重慶市衛生局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級

統籌基金結算暫行辦法》的通知

 

 

渝勞社發(fā)〔2001〕64號

 

渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區勞動(dòng)和社會(huì )保障局、財政局、經(jīng)委、衛生局，北部新區、經(jīng)開(kāi)區、高新區勞動(dòng)人事局、財政局、經(jīng)委、衛生局，有關(guān)醫療機構、零售藥店，有關(guān)單位：

根據《勞動(dòng)和社會(huì )保障部財政部國家經(jīng)濟貿易委員會(huì )衛生部國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），市勞動(dòng)和社會(huì )保障局、市財政局、市經(jīng)濟委員會(huì )、市衛生局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌基金結算暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

 

二○○一年十二月三十一日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌

基金結算暫行辦法

 

第一條為  加強基本醫療保險基金支出的管理，保證參保人員的基本醫療，根據勞動(dòng)和社會(huì )保障部等5部門(mén)《關(guān)于加強城鎮職工基本醫療保險結算管理的意見(jiàn)》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加基本醫療保險市級統籌的參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保險經(jīng)辦機構之間的基本醫療保險費用結算。

第三條  市勞動(dòng)和社會(huì )保障局主管基本醫療保險市級統籌基金結算工作，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導。市財政局負責基本醫療保險市級統籌基金的監督管理。市醫療保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險市級統籌費用的審核、結算和參保人員基本醫療保險費用支付的具體事務(wù)。

第四條  基本醫療保險基金結算范圍包括：統籌基金所支付的參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費、特殊疾病門(mén)診醫療費；個(gè)人帳戶(hù)支付的門(mén)診醫療費和住院醫療費中個(gè)人帳戶(hù)支付部分。主要包括符合基本醫療保險規定的藥品費、檢查費、診療費、治療費、化驗費、護理費、手術(shù)費、床位費等。

第五條  基本醫療保險費用按以下方式結算：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫或持定點(diǎn)醫療機構處方到定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫療費用，以及參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的應由個(gè)人負擔的醫療費用，直接在個(gè)人帳戶(hù)中開(kāi)支，個(gè)人帳戶(hù)不足開(kāi)支部分由本人現金支付。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的應由統籌基金支付的醫療費用，由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算，其結算方式采用按項目付費結算。

第六條  市醫療保險經(jīng)辦機構按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準》等基本醫療保險規定和國家、地方有關(guān)醫療服務(wù)、收費等規定，對參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費用進(jìn)行審核。

第七條  定點(diǎn)醫療機構在次月5日內向參保人員單位所在區的醫療保險經(jīng)辦機構申報上月住院醫療費用時(shí)，應填報《重慶市基本醫療保險住院費用明細表》、《重慶市基本醫療保險住院費用匯總表》、《重慶市基本醫療保險住院費用審批表》，并附參保人員辦理住院手續時(shí)醫療機構開(kāi)具的《住院通知書(shū)》。區醫療保險經(jīng)辦機構在接到定點(diǎn)醫療機構申報材料后10個(gè)工作日內完成初審，并報市醫療保險經(jīng)辦機構終審，市醫療保險經(jīng)辦機構從接到初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內，作出準予支付、不予支付或暫緩支付（醫療事故未終結，參保人員身份需進(jìn)一步核實(shí)等情況）的審核決定。對準予支付的醫療費用，市醫療保險經(jīng)辦機構應在10個(gè)工作日內撥付。暫緩支付的醫療費用，市醫療保險經(jīng)辦機構在30日內（醫療事故除外）作出準予支付或者不予支付的決定。不予支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構或參保人員負擔。

第八條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院應由個(gè)人負擔的醫療費用，由個(gè)人自行按基本醫療保險規定與醫療機構結清。

第九條  參保人員患特殊疾病發(fā)生的門(mén)診醫療費用，按基本醫療保險規定應由參保人員個(gè)人負擔的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫療機構結算。應由統籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫療機構于次月5日，向參保人員單位所在地的區醫療保險經(jīng)辦機構申報上月特殊疾病門(mén)診醫療費用，同時(shí)報送《重慶市基本醫療保險門(mén)診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市基本醫療保險門(mén)診特殊病種費用結算審批表》等資料，結算程序按本辦法第七條執行。

第十條  參保人員按基本醫療保險規定在本統籌區外就醫發(fā)生的應由統籌基金支付的醫療費用，先由參保人員個(gè)人或其單位墊付，于次月10日—20日，由用人單位匯總或個(gè)人帶上就醫全部單據、復式處方、就診記錄、相關(guān)檢查結果、居民身份證、醫療保險證，到參保人員單位所在地的區醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行集中審核，對符合基本醫療保險規定的醫療費用按規定給予現金支付。

第十一條  定點(diǎn)醫療機構按規定對參保人員轉診轉院的，先由參保人員與轉出的定點(diǎn)醫療機構結清應由個(gè)人支付的醫療費用，再由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按本辦法第七條規定的結算程序結算由統籌基金支付的部分醫療費用。轉出本統籌區外就醫發(fā)生的醫療費用按本辦法第十條規定的結算程序結算。

第十二條  參保人員患疾病在定點(diǎn)醫療機構住院，向醫療機構預交部分按照基本醫療保險規定應由個(gè)人自負的醫療費。預交醫療費的數額可按醫院等級的高低及病種情況由醫療機構確定，但其預交醫療費的辦法須報市醫療保險經(jīng)辦機構備案。市級統籌基金根據定點(diǎn)醫療機構收治參保人員數量、住院時(shí)間及病情等實(shí)際情況確定是否支付預交費。

第十三條  基本醫療保險基金結算應嚴格執行重慶市基本醫療保險市級統籌管理的有關(guān)規定。對騙取基本醫療保險金，造成基本醫療保險基金損失的，根據國家和地方有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第十四條  基本醫療保險基金結算產(chǎn)生爭議時(shí)，根據《社會(huì )保險行政爭議處理辦法》（中華人民共和國勞動(dòng)和社會(huì )保障部令第13號）有關(guān)規定進(jìn)行處理。

第十五條  本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

第十六條  本辦法自2001年12月1日起施行。