工傷醫療（康復）服務申請表
時間：2009-11-30 來源：重慶網cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯
工傷醫療（康復）服務申請表
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單位名稱
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機構代碼
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法人代表
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所有制形式
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機構類別
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醫院等級
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郵政編碼
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單位地址
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聯系人
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聯系電話
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執業許可證號
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單位開戶銀行及帳號
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衛生技術人員構成
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總人數
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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醫生
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護士
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醫技人員
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其他人員
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合計
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科室設置及病床數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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科室
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床位數
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申請
事項
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法人代表簽字
年 月 日
（單位蓋章）
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勞動保障行政部門審核意見
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（蓋章）
年 月 日
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備注
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標簽：
