工傷職工勞動能力鑒定、確認表
時間：2009-11-30 來源：重慶網cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯
工傷職工勞動能力鑒定、確認表
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被鑒
定人
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姓 名
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性別
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出生年月
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照片
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身份證號碼
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聯系電話
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通訊地址
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申請人
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姓名或名稱
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與被鑒定人的關系
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通訊地址
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聯系電話
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用人
單位
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單位名稱
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聯 系 人
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聯系電話
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通訊地址
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工傷認定部位
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工傷認定決定書編號
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工傷受傷時間
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申請鑒定、確認時治療狀況
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主要受傷和治療經過或職業病病史
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申請
事由
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申請人（簽章）
年 月 日
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勞動鑒定委員會辦公室受理意見
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檢查
情況
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年 月 日
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專家組醫療診斷結論意見
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年 月 日
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專
家
組
簽
名
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姓 名
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職稱
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單 位
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勞動能力鑒定委員會鑒定確認結論
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被鑒定人工傷部位符合《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》（GB/T16180--1996）標準 （符合等級條款項） 、。鑒定確認結論為：（包括傷殘等級、生活護理依賴、輔助器具配置或確認結論等）
（蓋章）
二○ 年 月 日
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備注
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標簽：
