重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則（試行）》 渝醫保發(fā)〔2019〕51號

為切實(shí)保障醫療保障基金安全，鼓勵社會(huì )各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙取醫療保障基金行為的打擊力度，根據《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫保辦發(fā)〔2018〕22號）和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保障基金監管?chē)绤柎驌羝墼p騙保行為的通知》（渝府辦發(fā)﹝2019﹞70號）要求，市醫療保障局、市財政局制定了《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則（試行）》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報
獎勵實(shí)施細則（試行）
 

•  總  則

 
第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實(shí)保證醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規及《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫保辦發(fā)〔2018〕22號），結合我市實(shí)際，制定本細則。
第二條 公民、法人或其他社會(huì )組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報人）對我市行政區域內醫療保障經(jīng)辦機構工作人員，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)欺詐騙保）行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)，應予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門(mén)、監督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員的，不適用本細則。
第三條  本細則所稱(chēng)醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫�；�金）是指城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險、生育保險、城鎮職工大額醫療互助保險、城鄉居民大病保險、長(cháng)期護理保險基金，醫療救助資金及其他醫�；�金。
第四條 市和區縣（自治縣）醫療保障部門(mén)負責本級欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
市醫療保障部門(mén)受理的跨區縣（自治縣）舉報，由兩個(gè)或以上區縣（自治縣）分別調查處理的，相應區縣（自治縣）醫療保障部門(mén)分別就涉及本行政區域內醫�；�金的舉報查實(shí)部分進(jìn)行獎勵。
第五條 設立市和區縣（自治縣）兩級舉報獎勵專(zhuān)項資金，納入同級財政預算，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)項核算。
舉報獎勵專(zhuān)項資金由醫療保障部門(mén)具體管理，其使用情況接受同級財政和審計部門(mén)的監督。
第六條 各級醫療保障部門(mén)應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規定嚴肅處理。
第七條 嚴禁虛假舉報和惡意舉報。舉報人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任。 
 

• 獎勵條件

 
第八條 本細則所稱(chēng)的欺詐騙保行為主要包括：
（一）涉及定點(diǎn)醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．違反物價(jià)管理規定收費；
2．允許或協(xié)助患者冒名就醫，醫患勾結或隱瞞不報；
3．通過(guò)串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段，將醫�；�金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍；
4．虛列項目、虛增費用納入醫�；�金支出；
5．虛構醫療服務(wù)，偽造醫療文書(shū)和票據等資料，騙取醫�；�金；
6．為非定點(diǎn)醫療機構提供刷卡記賬服務(wù)或將非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用納入醫�；�金結算；
7．為參保人員提供虛假發(fā)票的；
8．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
9．掛名住院的；
10．誘導參保人住院的；
11．其他法律法規和協(xié)議禁止的行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．將醫�；�金支付范圍以外的物品納入醫�；�金結算；
2．通過(guò)虛設項目套取基金；
3．為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或將非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費用納入醫�；�金結算；
4．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫�；�金支出的；
5．為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
6．誘導參保人購買(mǎi)化妝品、生活用品等醫�；�金支付范圍以外物品的；
7．其他法律法規和協(xié)議禁止的行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．冒用、偽造他人的醫療保障待遇憑證在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥；
2．提供偽造、變造的票據或者有關(guān)證明材料騙取醫�；�金；
3．將本人醫療保障憑證出借給他人或定點(diǎn)醫藥機構使用，或者將本人的醫療保障待遇轉讓他人享受；
4．非法使用醫療保障憑證套現，以及套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
5．故意隱瞞第三人賠償責任，同時(shí)獲取第三人醫療費用賠償和醫�；�金支付的；
6．其他法律法規禁止的行為。
（四）涉及醫療保障經(jīng)辦機構人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2．違反政策法規或協(xié)議規定支付醫療保障費用的；
3．監守自盜、內外勾結騙取醫�；�金的；
4．其他法律法規禁止的行為。
（五）其他欺詐騙取醫�；�金的行為。
第九條 舉報人可由本人或委托他人采取當面、信函、電話(huà)、電子郵件或網(wǎng)站投訴等方式進(jìn)行實(shí)名舉報或匿名舉報。舉報受理單位應當做好舉報信息記錄。當面舉報的，由舉報人簽字確認。
第十條 舉報人可以直接向各級醫療保障部門(mén)舉報。
第十一條 醫療保障部門(mén)對符合受理范圍的舉報線(xiàn)索，應在接到舉報后15個(gè)工作日內提出是否立案調查的意見(jiàn)。
對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報線(xiàn)索，應自接到舉報后15個(gè)工作日內告知舉報人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。
第十二條 對屬于受理范圍的舉報線(xiàn)索，醫療保障部門(mén)應當自受理之日起30個(gè)工作日內辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長(cháng)至3個(gè)月內辦結。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長(cháng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
第十三條 舉報人舉報欺詐騙保事項同時(shí)符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報人明確表示愿意得到舉報獎勵；
（二）有明確的被舉報對象和具體欺詐騙保行為；
（三）舉報人提供的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；
（四）舉報情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫�；�金損失或因舉報避免醫�；�金損失。
第十四條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報的，按舉報時(shí)間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的，按一個(gè)舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎勵由舉報人協(xié)商分配。
 

• 獎勵標準

 
第十五條 舉報人舉報欺詐騙保事項經(jīng)查證屬實(shí)，堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結合原則，根據查證屬實(shí)金額和舉報人貢獻大小給予適當獎勵。每一舉報案件獎勵額度最低500元，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。
第十六條 舉報獎勵根據舉報證據與違法事實(shí)查實(shí)結果，按照查實(shí)違規費用的2%進(jìn)行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據并協(xié)助執法部門(mén)查處，舉報情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規費用的3%進(jìn)行獎勵。
第十七條 舉報人為定點(diǎn)醫藥機構內部人員或原內部人員的，按查實(shí)違規費用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據并協(xié)助執法部門(mén)查處，舉報情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規費用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十八條 舉報人為定點(diǎn)醫藥機構競爭機構及其工作人員，按查實(shí)違規費用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據并協(xié)助執法部門(mén)查處，舉報情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規費用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十九條 對舉報人舉報團伙性、全市性欺詐騙保線(xiàn)索，并能提供一定的直接證據，且已造成較大社會(huì )影響或者可能造成重大社會(huì )影響的，經(jīng)查實(shí)，獎勵金額原則上不少于1萬(wàn)元。
 

• 獎勵程序

 
第二十條 本級受理或由上級醫療保障部門(mén)轉辦、交辦的舉報案件，獎勵由最終作出處理決定的醫療保障部門(mén)負責辦理，獎勵資金由同級舉報獎勵專(zhuān)項資金予以支付。
第二十一條 對舉報案件做出最終處理決定的醫療保障部門(mén)在立案查處完畢后，對符合本細則規定獎勵條件的，應按下列流程啟動(dòng)獎勵程序。
（一）案件承辦人員應當在案件辦結后10日內填寫(xiě)《重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附表1）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《舉報獎勵審批表》），并附案件相關(guān)材料（包括舉報案件登記表、立案審批表、調查報告、結案審批表、處罰（處理）決定書(shū)等），報醫療保障部門(mén)負責人審批。
（二）獎勵申請經(jīng)批準后，案件承辦人員應在10日內制作《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書(shū)》（附表2）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《舉報獎勵通知書(shū)》），并送達舉報人。
（三）舉報人應當在收到《舉報獎勵通知書(shū)》之日起60日內持有效證件和《舉報獎勵通知書(shū)》到獎勵發(fā)放地醫療保障部門(mén)辦理獎勵領(lǐng)取手續。舉報人不能現場(chǎng)辦理獎勵領(lǐng)取手續的，可以委托他人代辦。代辦人需同時(shí)持有《舉報獎勵通知書(shū)》、舉報人授權委托書(shū)、舉報人和代辦人的有效身份證明。
舉報人不能現場(chǎng)辦理且無(wú)代辦人的，應按要求填寫(xiě)《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表》（附表3）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《舉報獎勵申領(lǐng)表》），自收到獎勵通知之日起60日內將舉報獎勵申領(lǐng)表和有效證件復印件等以郵政特快專(zhuān)遞（EMS）或掛號信形式寄送至獎勵發(fā)放地醫療保障部門(mén)。
舉報人無(wú)正當理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄獎勵。
（四）舉報人申領(lǐng)獎勵時(shí)，承辦人員應認真核驗領(lǐng)取人身份和舉報獎勵有關(guān)事項，填寫(xiě)《重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單》（附表4）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《支付單》），并按照財務(wù)規定核發(fā)獎勵。
第二十二條 《舉報獎勵審批表》《舉報獎勵通知書(shū)》《舉報獎勵申領(lǐng)表》《支付單》以及獎勵付款原始憑證復印件由發(fā)放地醫療保障部門(mén)作為保密件統一歸檔。
第二十三條 醫療保障部門(mén)支付舉報獎勵時(shí)，應當嚴格審核，防止舉報獎勵被騙取。對玩忽職守、徇私舞弊致使獎勵被騙取的，除追繳獎勵外，依法追究有關(guān)人員法律責任。
 

• 附  則

 
第二十四條  原相關(guān)部門(mén)舉報獎勵辦法涉及醫療保障基金獎勵的按本實(shí)施細則執行。
第二十五條  本細則自2019年7月2日起實(shí)施。
 
 
 
 
 
 
 
附表1
 
重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表（表樣）

被獎勵人	姓名				舉報時(shí)間
	單位
	聯(lián)系方式
查實(shí)金額（元）
擬獎勵金額（元）				（大寫(xiě)）
獎勵確定依據
主要案情
審批意見(jiàn)		經(jīng)辦人：                            年    月   日
		線(xiàn)索核查部門(mén)意見(jiàn)：                                      年    月   日
		單位領(lǐng)導意見(jiàn)：                    年    月   日

附表2
重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書(shū)（表樣）
編號：  醫�；�獎〔   〕 號
舉報人               ：
你（單位）舉報的           問(wèn)題（立案編號       ）經(jīng)查證屬實(shí)，符合《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則》規定可以給予獎勵的情形，我們決定對你（單位）的舉報給予獎勵人民幣    元（大寫(xiě)：              ）。
請在收到本通知書(shū)之日起60日內持有效證件和本通知書(shū)到我局辦理領(lǐng)取手續；委托他人代辦的，代辦人還需提供舉報人授權委托書(shū)和代辦人有效證件；如不能現場(chǎng)辦理且無(wú)代辦人，請于60日內將本通知書(shū)及有效證件復印件和填寫(xiě)完備的《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表》以郵政特快專(zhuān)遞（EMS）或掛號信形式寄送至我局。逾期未按上述規定辦理的視為自動(dòng)放棄。
聯(lián)系人：              聯(lián)系電話(huà)：     
郵寄地址：
 
XXX醫療保障局
                                 年  月  日
 
（注：以單位名義舉報的，代領(lǐng)人應持法定代表人或者負責人、舉報人授權委托書(shū)。）
附表3 
重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表（表樣）
    醫�；�獎申〔   〕  號

獎勵通知書(shū)編號
被獎勵人		有效證件及號碼
開(kāi)戶(hù)銀行
開(kāi)戶(hù)銀行卡號（賬號）
申領(lǐng)理由
本人（單位）于      年    月    日收到《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書(shū)》（編號：        ），決定對我（單位）的舉報給予獎勵人民幣     元（大寫(xiě)：           ）。 因               原因，本人（單位）不能現場(chǎng)辦理。按照《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細則》規定，申請貴局將該筆獎勵資金撥付至本人（單位）以上銀行賬戶(hù)。                            舉報人：                      年    月   日

 
（注：以上內容由舉報人親自填寫(xiě)并簽名確認，舉報人需提供本人銀行賬戶(hù)信息；單位舉報的提供對公賬戶(hù)，并加蓋單位公章。）
 
附表4
重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單（表樣）
         年   月   日              附單據    張

舉報人指定銀行 開(kāi)戶(hù)信息	戶(hù)名：          開(kāi)戶(hù)銀行 銀行賬號：
舉報案件查實(shí)涉案金額	元（大寫(xiě)）
舉報獎勵金額	元（大寫(xiě)）
舉報人簽名確認
案件承辦人員簽名（兩人以上）
線(xiàn)索核查部門(mén)意見(jiàn)
財務(wù)部門(mén)意見(jiàn)
單位領(lǐng)導意見(jiàn)
獎勵金額支付情況 （轉賬憑證粘貼附后）
備  注

 

 

標簽：