重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮職工基本醫療

保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構管理

試行辦法》的通知

 

渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號

 

各醫療機構：

為了加強我市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構的管理，我局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構管理試行辦法》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

 

二○○一年一月十九日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌定點(diǎn)醫療機構管理試行辦法

 

第一條  為加強和規范城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構管理，根據重慶市《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法實(shí)施細則》，制定本試行辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫療機構是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查合格，并經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構確定的，為主城6區（渝中區、沙坪壩區、江北區、南岸區、九龍坡區、大渡口區）城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。

第三條  審查和確定定點(diǎn)醫療機構的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧；合理控制醫療服務(wù)成本和提高醫療服務(wù)質(zhì)量；促進(jìn)和提高醫療衛生資源的優(yōu)化配置及利用效率。

第四條  主城6區以下類(lèi)別的經(jīng)衛生行政部門(mén)批準取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準可以開(kāi)展對外服務(wù)，并取得《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費許可證》的軍隊醫療機構，具備申請定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務(wù)室；

（五）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)區以上衛生行政部門(mén)批準設置的社區衛生服務(wù)機構。

第五條  定點(diǎn)醫療機構應具備以下條件：

（一）持有衛生行政管理部門(mén)頒發(fā)的《醫療機構執業(yè)許可證》；

（二）遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度；

（三）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關(guān)規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有負責基本醫療保險管理工作的機構和人員，并接受醫療保險業(yè)務(wù)培訓，取得資格證書(shū)；

（四）具備與市醫療保險經(jīng)辦機構信息系統聯(lián)網(wǎng)運行的能力；

（五）醫療機構內設藥房實(shí)行獨立核算或制定有推行獨立核算的方案；

（六）嚴格執行物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。

第六條  申報城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的單位向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請，并提供以下材料：

（一）《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)》（由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統一印制）；

（二）《醫療機構執業(yè)許可證》復印件；

（三）醫療機構等級證書(shū)及相關(guān)證明材料，藥品監督管理檢查合格證明材料，物價(jià)部門(mén)頒發(fā)的《收費許可證》；

（四）勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定的其他材料。

第七條  城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構的資格由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)征求市衛生行政部門(mén)、區勞動(dòng)保障行政部門(mén)意見(jiàn)后進(jìn)行審核。凡主城6區內的醫療機構均可提出申請，填報《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)》，經(jīng)審核取得定點(diǎn)資格的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)頒發(fā)《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構》資格證書(shū)。

定點(diǎn)醫療機構資格審查實(shí)行年度審查制度，醫療機構在定點(diǎn)有效期到期前1個(gè)月按審查權限向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出年審申請，逾期不申請年審的，定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷(xiāo)。

第八條  市醫療保險經(jīng)辦機構本著(zhù)公開(kāi)、公平、公正的原則，對審查合格的醫療機構根據主城6區實(shí)際情況，統籌確定定點(diǎn)醫療機構，并頒發(fā)《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構》標牌。

第九條  定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，應當在發(fā)生之日起15日內向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請辦理變更登記或備案手續；

（一）合并；

（二）名稱(chēng)、地址或所有制性質(zhì)發(fā)生變化；

（三）法定代表人發(fā)生變化；

（四）可承擔醫療保險服務(wù)的能力發(fā)生變化（包括床位數、部分科室臨時(shí)停業(yè)等）；

被撤銷(xiāo)或停業(yè)的醫療機構，原獲得的定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷(xiāo)。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應及時(shí)收回被注銷(xiāo)定點(diǎn)資格醫療機構的《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構》資格證書(shū)。

第十條  醫療保險經(jīng)辦機構要與定點(diǎn)醫療機構簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。雙方要認真履行協(xié)議所規定的條款，任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對方和參保人，并報市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第十一條  定點(diǎn)醫療機構要嚴格遵守城鎮職工基本醫療保險的各項規定，嚴格執行醫療管理制度，規范醫療行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則。在參保人員就醫時(shí)，應嚴格查對醫療保險憑證，凡不符合基本醫療保險就醫規定而發(fā)生的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付。

第十二條  定點(diǎn)醫療機構必須嚴格遵守國務(wù)院《醫療機構管理條例》及相關(guān)法律、法規；嚴格藥品管理工作，實(shí)行醫藥分開(kāi)管理、分別核算。參保人員就醫，統一使用《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌病歷》和加蓋定點(diǎn)醫療機構診療專(zhuān)用章的《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌專(zhuān)用處方》。參保人員可持定點(diǎn)醫療機構處方，自行決定到醫療保險經(jīng)辦機構確定的定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十三條  定點(diǎn)醫療機構必須嚴格執行物價(jià)部門(mén)制定的收費標準，并在診療地張榜公布收費項目和收費標準。嚴禁超標準收費、分解收費、重復收費和巧立名目亂收費。屬于就醫參保人員個(gè)人負擔的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構直接向參保人員收取，屬于基本醫療保險支付范圍的費用由市醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第十四條  定點(diǎn)醫療機構有義務(wù)向參保人提供基本醫療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫參保人員；定點(diǎn)醫療機構要加強內容管理，制訂執行基本醫療保險的內部管理制度，定期進(jìn)行自查和考核，并嚴格執行協(xié)議規定；定點(diǎn)醫療機構有義務(wù)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫療保險經(jīng)辦機構控制不合理的醫療費用，減少衛生資源消費；有義務(wù)向醫療保險經(jīng)辦機構及時(shí)、準確、如實(shí)地報送有關(guān)報表、統計、信息資料和提供審核醫療費用所需的全部診療資格及帳目清單等。

第十五條  定點(diǎn)醫療機構有權向勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫療保險經(jīng)辦機構提出合理化建議；有權檢舉勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構工作人員的違規行為。

第十六條  市醫療保險經(jīng)辦機構要加強對定點(diǎn)醫療機構醫療保險費用的審核，對符合基本醫療保險規定的醫療費用要按時(shí)足額支付。

第十七條  定點(diǎn)醫療機構有下列行為之一的，市醫療保險經(jīng)辦機構有權拒絕支付有關(guān)醫療費用；已經(jīng)支付的，有權予以追回：

（一）違反醫療保險范圍、項目和費用標準等有關(guān)規定進(jìn)行醫療保險費用結算的；

（二）未按參保人實(shí)際病情提供醫療服務(wù)并據此進(jìn)行醫療保險費用結算的；

（三）提供虛假的結算報表進(jìn)行醫療保險費用結算的；

（四）違反基本醫療保險用藥規定，開(kāi)“大處方”、搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品、不嚴格執行診療常規和操作規程，片面追求經(jīng)濟利益重復做大型設備檢查或檢驗的；

（五）違反基本醫療保險管理制度和規定的其他行為。

第十八條  定點(diǎn)醫療機構接受市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對基本醫療保險的監督管理。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)要會(huì )同衛生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)和管理情況的監督檢查。對違反醫療保險有關(guān)規定的定點(diǎn)醫療機構，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視其情節輕重，作出責令限期改正、提請有關(guān)管理部門(mén)處罰，或取消定點(diǎn)資格的處理。

第十九條  本試行辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第二十條  本試行辦法自2001年1月1日起施行。