重慶市勞動(dòng)局重慶市衛生局

重慶市中醫管理局關(guān)于印發(fā)城鎮職工

基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理

暫行辦法實(shí)施細則的通知

 

渝勞發(fā)〔1999〕167號

 

各統籌地區勞動(dòng)局、衛生局、中醫管理局：

為了貫徹落實(shí)《重慶市建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），市勞動(dòng)局、市衛生局、市中醫管理局根據勞動(dòng)和社會(huì )保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發(fā)的《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號），制定了《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法實(shí)施細則》，現印發(fā)給你們，請貫徹執行。

 

一九九九年十二月七日

 

 

城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)

醫療機構管理暫行辦法實(shí)施細則

 

第一條  為加強和規范我市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《重慶市建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），制定本實(shí)施細則。

第二條  本實(shí)施細則所稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)醫療機構資格，并經(jīng)統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構確定且與之簽定了有關(guān)協(xié)議的，為統籌地區城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務(wù)并承擔相應責任的醫療機構。

第三條  定點(diǎn)醫療機構審查和確定的原則是：

（一）方便參保人員就醫并便于管理；

（二）兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫與西醫，注重發(fā)揮社區衛生服務(wù)機構的作用；

（三）引入競爭機制，有利于促進(jìn)醫療衛生資源的優(yōu)化配置，有利于提高醫療衛生資源的利用效率，有利于促進(jìn)醫療機構改善服務(wù)，合理控制醫療服務(wù)成本和提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

第四條  經(jīng)衛生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)的軍隊醫療機構，可以申請定點(diǎn)資格。

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務(wù)室；

（五）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)區縣以上衛生行政部門(mén)批準設置的社區衛生服務(wù)機構。

第五條  定點(diǎn)醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度；

（四）嚴格執行國家和市物價(jià)等部門(mén)規定的醫藥服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條  愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的醫療機構，應向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請，并提供以下各項材料：

（一）申請書(shū)（由重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統一印制）；

（二）執業(yè)許可證副本；

（三）大型醫療儀器設備清單；

（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務(wù)的能力；

（五）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（六）藥品監督管理和物價(jià)部門(mén)監督檢查合格的證明材料；

（七）由重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定的其他材料。

第七條  統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。審查合格的，報重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。由重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)建立檔案，并統一核發(fā)定點(diǎn)醫療機構資格證書(shū)。

第八條  獲得定點(diǎn)資格的醫療機構向統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請（附定點(diǎn)醫療機構資格證書(shū)），統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構根據本細則第三條的規定，確定定點(diǎn)醫療機構，并將定點(diǎn)醫療機構的確定情況報重慶市醫療保險經(jīng)辦機構備案。由重慶市醫療保險經(jīng)辦機構建立檔案，統一編號并核發(fā)定點(diǎn)醫療機構標牌。統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構向社會(huì )公布定點(diǎn)醫療機構名單，供參保職工選擇就醫。

第九條  定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，應當在情況發(fā)生之日起15日內向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理變更登記手續：

（一）合并；

（二）名稱(chēng)、地址或所有制性質(zhì)發(fā)生變化；

（三）法定代表人或主要負責人發(fā)生變化；

（四）定點(diǎn)后原核定的床位數發(fā)生變化。

定點(diǎn)醫療機構部分科室臨時(shí)停業(yè)的，應當向統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續。

被撤銷(xiāo)或停業(yè)的醫療機構，原持有的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格證書(shū)和標牌應繳到發(fā)證（牌）部門(mén)注銷(xiāo)。

第十條  醫療保險經(jīng)辦機構要與定點(diǎn)醫療機構簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、醫療費用支付標準、醫療費用結算辦法以及醫療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對方和有關(guān)參保人，并報統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第十一條  定點(diǎn)醫療機構應當執行重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和重慶市級醫療保險經(jīng)辦機構的有關(guān)管理規定，指定有關(guān)職能部門(mén)負責本醫療機構的定點(diǎn)醫療服務(wù)管理工作。

定點(diǎn)醫療機構應當根據有關(guān)規定，規范醫療行為。不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留病人。

定點(diǎn)醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構規定的醫療保險范圍、項目，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保職工提供相應的醫療服務(wù)。

第十二條  參保人員應在選定的定點(diǎn)醫療機構就醫，并可自主決定在定點(diǎn)醫療機構購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫療機構應為處方外配的參保人員按規定提供簽章服務(wù)。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用，不得由基本醫療保險統籌基金支付。

第十三條  參保人員就醫時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應當核驗其醫療保險憑證及有關(guān)證件。發(fā)現有涂改、偽造、冒用的，應當扣留其醫療保險憑證，并及時(shí)報告統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構。

第十四條  定點(diǎn)醫療機構應當根據規定的收費標準進(jìn)行收費。定點(diǎn)醫療機構向參保人員出具的收據憑證中有自費項目的，應當注明。

定點(diǎn)醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構制定的結算規定，如實(shí)填報有關(guān)財務(wù)報表，申請結算醫療費用。

第十五條  定點(diǎn)醫療機構應當根據統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構制定的醫療費用結算申報規定，進(jìn)行數據統計上報并如實(shí)提供信息資料。

第十六條  定點(diǎn)醫療機構有下列行為之一的，統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構有權拒絕支付有關(guān)醫療費用；已經(jīng)支付的，有權予以追回；情節嚴重的，可責令其限期整改直至終止定點(diǎn)協(xié)議。并可報請統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)，撤銷(xiāo)其定點(diǎn)醫療機構資格。

（一）違反醫療保險范圍、項目和費用標準等有關(guān)規定申請醫療保險費用結算的；

（二）將應由參保人員負擔的醫療費用計入醫療保險費用結算的；

（三）未按病人實(shí)際病情提供醫療服務(wù)并據此申請醫療保險費用結算的；

（四）提供虛假的結算報表申請醫療保險費用結算的；

（五）擅自給參保人員做本需批準的特殊診斷治療項目，并據此申請醫療保險費用結算的；

（六）不遵守與統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構所簽協(xié)議的。

第十七條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點(diǎn)醫療機構，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門(mén)給予批評，或取消定點(diǎn)資格。

第十八條  本規定由重慶市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第十九條  本實(shí)施細則自公布之日起施行。