重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
 文件
 
重慶市財政局
 

 

渝勞社發(fā)〔2005〕47號

 

 

關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫療保險

市級統籌違規行為舉報獎勵辦法的通知

 

市醫療保險管理中心，各有關(guān)單位：

為了規范基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的醫療保險醫療（藥）服務(wù)和參保人員的就醫購藥及醫療保險經(jīng)辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，認真執行《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號）、《重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)零售藥店管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕9號）、《重慶市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號）等相關(guān)文件規定，我們制定了《重慶市基本醫療保險市級統籌違規行為舉報獎勵辦法》�，F印發(fā)給你們，請遵照執行。

對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及參保人員的醫療保險的違規行為，原則上向違規行為發(fā)生地醫療保險經(jīng)辦機構舉報；對納入醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的三級醫院和市級醫院的違規行為，也可直接向市醫療保險管理中心舉報；對市醫療保險管理中心及其分中心的違規行為，向市勞動(dòng)和社會(huì )保障局舉報。

舉報電話(huà)如下：

市醫療保險管理中心：63892069;

市醫療保險管理中心渝中區分中心：63628557;

市醫療保險管理中心江北區分中心：67725992;

市醫療保險管理中心沙坪壩區分中心：65458713;

市醫療保險管理中心九龍坡區分中心：86169327;

市醫療保險管理中心大渡口區分中心：68951183;

市醫療保險管理中心南岸區分中心：62600413;

市醫療保險管理中心高新區分中心：68633901;

市勞動(dòng)和社會(huì )保障局：63850994。

 

 

二○○五年十二月三十日

 

 

重慶市基本醫療保險

市級統籌違規行為舉報獎勵辦法

 

第一條  為發(fā)揮社會(huì )監督作用，規范基本醫療保險市級統籌定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定”機構）的醫療保險醫療（藥）服務(wù)和參保人員的就醫購藥及醫療保險經(jīng)辦機構行為，維護廣大參保人員的合法權益，特制定本辦法。

第二條  任何單位或者個(gè)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報人），均可對“兩定”機構、參保人員和醫療保險經(jīng)辦機構違反基本醫療保險規定的行為進(jìn)行舉報。

第三條  基本醫療保險違規行為舉報事項包括以下內容：

（一）個(gè)人冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證獲取醫療保險待遇的行為。

（二）定點(diǎn)醫療機構工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證獲取醫療保險待遇的行為不制止或隱瞞不報。

（三）定點(diǎn)醫療機構將非住院人員或掛床住院人員的醫療費用納入基本醫療保險住院費用結算的行為。

（四）定點(diǎn)醫療機構將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施以及醫療事故、交通事故等費用納入基本醫療保險結算的行為。

（五）定點(diǎn)零售藥店將不屬于醫療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品或其他物品納入基本醫療保險結算的行為。

（六）“兩定”機構為參保人員提供醫療（藥）服務(wù)時(shí)采取串換手段，將營(yíng)養保健品、化妝品、生活用品、兒童用品、醫療器械及醫療保險藥品目錄外的藥（物）品納入基本醫療保險結算的行為。

（七）“兩定”機構將參保人在非定點(diǎn)醫療機構、非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費用納入基本醫療保險結算的行為。

（八）“兩定”機構或者參保人以偽造或變造醫療費用單據、處方、病歷、醫療文書(shū)等不正當手段，騙取醫療保險待遇的行為。

（九）市醫療保險管理中心及其分中心違規將醫療保險支付范圍外的費用納入醫療保險結算的行為。

（十）其他違反醫療保險政策規定，騙取醫療保險待遇，違規結算醫療費用的行為。

舉報事項屬于本辦法規定范圍以外的，受理舉報的部門(mén)應告知舉報人向有權處理部門(mén)反映，或將舉報材料及時(shí)移交有權處理部門(mén)。

第四條  市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責管理市級統籌基本醫療保險違規行為舉報獎勵工作，并具體負責對醫療保險經(jīng)辦機構違規行為的舉報受理和調查工作。

市醫療保險管理中心及其分中心按照市級統籌基本醫療保險相關(guān)規定，負責對“兩定”機構違規行為舉報的受理和調查工作。

第五條  舉報形式不限，舉報人可采用來(lái)人、來(lái)信或來(lái)電等多種形式進(jìn)行舉報。舉報事實(shí)應具體清楚，并提倡實(shí)名舉報。舉報人應對舉報的事實(shí)負責。對借舉報之名故意捏造事實(shí)誣告他人或進(jìn)行不正當行為的，依法提請有關(guān)機構追究其相關(guān)責任。

第六條  受理舉報部門(mén)接到舉報后，應填寫(xiě)《市級統籌基本醫療保險違規事件舉報受理記錄表》，并及時(shí)進(jìn)行核查。舉報事項與核查結果基本相符、違規行為認定證據確鑿、舉報人積極配合且舉報事項事先未被醫療保險管理部門(mén)掌握的，對舉報人給予獎勵。

同一舉報事項被多個(gè)舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報部門(mén)受理舉報的時(shí)間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報同一事件的，視一位舉報人進(jìn)行獎勵。獎勵對象原則上限于實(shí)名舉報，對匿名舉報的違規事項，在查實(shí)后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

舉報違規事項調查處理完畢，由市醫療保險管理中心填寫(xiě)醫療保險違規事件舉報獎勵處理建議申報表，并附相關(guān)調查處理報告，報市勞動(dòng)和社會(huì )保障局審批后，向舉報人發(fā)送舉報獎勵通知，通知舉報人領(lǐng)取獎勵金。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構工作人員及其親屬舉報的，不予獎勵。

第七條  對舉報人的獎勵標準如下：

（一）查實(shí)違規醫療費用（醫療保險基金、大額醫療保險及相關(guān)補貼，下同）總金額在5000元以下的，對舉報人獎勵200元。

（二）查實(shí)違規醫療費用總金額在5000元以上的，按總金額的5％對舉報人進(jìn)行獎勵，獎勵金額最高不超過(guò)5000元。

（三）對舉報查實(shí)的違規行為，不涉及金額的，酌情獎勵舉報人。

（四）對舉報及時(shí)，案情重大，幫助有關(guān)部門(mén)追回費用50000元以上的舉報人，除物質(zhì)獎勵外，另頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)。

第八條  獎勵對象應在市醫療保險管理中心發(fā)出《市級統籌基本醫療保險違規事件舉報獎勵通知書(shū)》之日起90日內到指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎金，逾期未領(lǐng)者，視為自動(dòng)放棄。

第九條 市醫療保險管理中心應建立健全舉報、登記、獎勵基金發(fā)放、領(lǐng)取等工作制度，并按月將違規舉報工作情況向市勞動(dòng)和社會(huì )保障局報告。

第十條  受理舉報部門(mén)必須采取下列措施嚴格為舉報人保密：

（一）對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內容必須保密，舉報材料必須專(zhuān)人保管。

（二）嚴禁將舉報材料轉給被舉報單位或被舉報人。

（三）核實(shí)情況時(shí)，要做好保密工作，不得透露舉報人身份。

（四）宣傳報道或獎勵舉報人時(shí)，未經(jīng)舉報人同意，不得透露或公開(kāi)舉報人的身份。

第十一條  受理舉報部門(mén)工作人員違反本辦法規定造成泄密，以及舉報獎勵基金流失的，按有關(guān)規定嚴肅處理。

第十二條  舉報獎勵基金由財政預算安排，專(zhuān)款專(zhuān)用，專(zhuān)賬管理，年終結余資金結轉下年使用，并接受財政、審計部門(mén)的監督檢查。

第十三條  本辦法所稱(chēng)醫療保險憑證包括醫療保險和離休干部等特殊人群就醫相關(guān)憑證。

第十四條  基本醫療保險市級統籌區外的其他統籌地區，可根據當地情況，參照本辦法執行。

第十五條  本辦法自2006年1月1日起實(shí)施。