重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮職工

基本醫療保險制度總體規劃的通知

 

渝府發(fā)〔1999〕58號

 

萬(wàn)州、黔江開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，各區縣（自治縣、市）人民政府，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位：

為了貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現將《重慶市城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

 

一九九九年八月十六日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險制度

總體規劃

 

根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）和《社會(huì )保險費征繳暫行條例》，結合我市實(shí)際，制定本規劃。

一、改革的指導思想、任務(wù)和原則

（一）醫療保險改革的指導思想

以黨的十五大精神和《決定》為指針，按照社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的要求，結合我市財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為我市國有企業(yè)改革和經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)。

（二）醫療保險改革的主要任務(wù)

從我市實(shí)際出發(fā)，采取多層統籌、分類(lèi)指導、重點(diǎn)突破、穩步推進(jìn)的辦法，在1999年內，基本建立城鎮職工基本醫療保險制度。

（三）醫療保險制度改革的原則

基本醫療保險的水平要與我市的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

二、基本醫療保險的主要內容

（一）覆蓋范圍

城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉鎮企業(yè)及其職工暫不納入基本醫療保險范圍。

（二）統籌層次

按照基本醫療保險政策要求，從我市地區間生產(chǎn)力發(fā)展水平差異較大的實(shí)際出發(fā)，分層次實(shí)施統籌。

具體做法是：

1．渝中、沙坪壩、江北、南岸、九龍坡、大渡口6個(gè)區（含市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區）的用人單位及其職工統一參加市本級基本醫療保險統籌。

2．萬(wàn)州、黔江開(kāi)發(fā)區及其他區縣（市）分別在本地區內實(shí)行統籌。

3．電力、鐵路等跨地區、流動(dòng)性大的行業(yè)的統籌辦法，按照國家規定執行。

（三）繳費辦法

基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。參加市本級統籌的用人單位繳費率為職工工資總額的65％，其余統籌地區可根據本地區生產(chǎn)力水平、財政和企業(yè)承受能力的實(shí)際情況提出意見(jiàn)報市政府確定，但用人單位繳費率應控制在職工工資總額的65％以?xún)�。職工個(gè)人繳費率全市統一為本人工資收入的2％。

用人單位工資總額低于統籌地區上年度職工社會(huì )平均工資總額60％的，按統籌地區上年度職工社會(huì )平均工資總額的60％為基數繳納；用人單位工資總額高于統籌地區上年度職工社會(huì )平均工資總額300％的，按統籌地區上年度職工社會(huì )平均工資總額的300％為基數繳納。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統籌地區上年度職工社會(huì )平均工資總額的60％為基數繳納。

繳費率隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展可相應調整。

（四）基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的建立

個(gè)人帳戶(hù)由兩部分組成：1、職工個(gè)人繳納的本人工資收入的2％；2、用人單位繳納職工醫療保險費總額的30％劃入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的具體比例按退休人員高于在職人員的原則確定。

統籌基金由用人單位繳納職工醫療保險費總額中提取個(gè)人帳戶(hù)后的余下部分組成。

（五）基本醫療保險基金的支付

基本醫療保險基金中的統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別核算、互不擠占。統籌基金支付的范圍主要是住院醫療費和門(mén)診中特殊病種（病種范圍另行確定）的醫療費。統籌基金起付標準為統籌地區上年度社會(huì )平均工資的10％（起付標準以?xún)鹊挠蓚�(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)不足的由本人自負），住院或特殊病種醫療費達到起付標準以上至最高支付限額以下的費用由統籌基金支付，統籌基金的支付比例由各統籌地區確定。統籌基金年最高支付限額為統籌地區上年度社會(huì )平均工資的4倍。參保職工醫療費超過(guò)統籌基金最高支付限額的，可通過(guò)參加大額醫療費補充保險解決。

個(gè)人帳戶(hù)主要用于職工支付門(mén)診醫療費，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付時(shí)由本人自負。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸本人所有，可以結轉使用和繼承。

三、基本醫療保險基金的征繳、管理和監督

（一）基本醫療保險基金的征繳

繳納基本醫療保險費是每個(gè)用人單位和職工個(gè)人應盡的義務(wù)，必須嚴格執行國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》，按時(shí)足額繳納，任何單位和個(gè)人均無(wú)權減免。地稅部門(mén)負責基本醫療保險費的征收。社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全財務(wù)預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

（二）基本醫療保險基金的管理

基本醫療保險基金納入財政社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占和挪用。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，應按現行財政體制，由同級財政預算解決。

（三）基本醫療保險基金的監督

勞動(dòng)和社會(huì )保障以及財政部門(mén)要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對醫療保險經(jīng)辦機構的基金收支和管理情況進(jìn)行審計。凡是實(shí)行基本醫療保險統籌的地區均應設立由勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)代表、醫療機構代表、用人單位代表、工會(huì )代表、有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

四、加強醫療服務(wù)管理

（一）制定基本醫療保險的配套政策

市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生、財政、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)制定基本醫療服務(wù)的范圍、標準，醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法。

（二）基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的管理

市勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)要根據中央有關(guān)部委文件規定會(huì )同衛生、醫藥等有關(guān)部門(mén)，制定我市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的管理辦法并進(jìn)行資格審定。醫療保險經(jīng)辦機構根據中西并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。

（三）加快衛生、醫藥體制的改革

認真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革和發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和《中共重慶市委、重慶市人民政府關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》（渝委發(fā)〔1997〕44號）精神，積極推進(jìn)衛生、醫藥體制改革，逐步建立醫藥分開(kāi)核算，分別管理的制度。衛生部門(mén)要加強醫療機構管理機制和運行機制改革，加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫務(wù)人員素質(zhì)，努力降低醫療成本，提高醫療質(zhì)量，杜絕開(kāi)大處方以及不合理用藥等做法，切實(shí)控制醫藥費用的過(guò)快增長(cháng)，使人民群眾以較少的費用投入，得到良好的醫療服務(wù)。要合理調整醫療機構布局，優(yōu)化衛生資源配置。積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目逐步納入基本醫療保險范圍。

五、有關(guān)問(wèn)題的處理

（一）其他有關(guān)人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法按國家規定辦理。

（二）關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫療保險

企業(yè)破產(chǎn)后，退休人員由統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構為其提供基本醫療保障，但破產(chǎn)企業(yè)必須在破產(chǎn)清算資金中向醫療保險經(jīng)辦機構繳納基本醫療保險費，費用計算辦法是：該統籌地區退休人員上年度實(shí)際發(fā)生的人均醫療費乘以退休人員平均余命再乘以退休人員數。

企業(yè)改制后，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔原用人單位及其職工的基本醫療保險責任，為其繳納基本醫療保險費。

（三）關(guān)于補充醫療保險

為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4％以?xún)鹊牟糠�，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

六、加強組織領(lǐng)導

（一）建立機構，落實(shí)人員編制和經(jīng)費

城鎮職工基本醫療保險制度改革是一項政策性強，涉及面廣，難度大，關(guān)系到改革、發(fā)展和社會(huì )穩定的大事，且時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高。經(jīng)市委同意，市政府已決定成立“重慶市城鎮職工醫療保險制度改革領(lǐng)導小組”，負責全市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協(xié)調和實(shí)施指導。領(lǐng)導小組由市委副書(shū)記、市政府常務(wù)市長(cháng)王鴻舉任組長(cháng)，市政府副市長(cháng)吳家農、程貽舉，市政府副秘書(shū)長(cháng)吳連帆任副組長(cháng)，市委宣傳部、勞動(dòng)、財政、衛生、計委、經(jīng)委、建委、商委、體改委、編辦、民政、地稅、醫藥、工商、物價(jià)、總工會(huì )等部門(mén)和單位的負責同志為成員。領(lǐng)導小組下設“重慶市城鎮職工醫療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫改辦），由市勞動(dòng)局局長(cháng)兼任辦公室主任，辦公室設在市勞動(dòng)局。

根據中央編制委員會(huì )辦公室《關(guān)于省級政府勞動(dòng)和社會(huì )保障以及藥品監督管理工作機構有關(guān)問(wèn)題的通知》（中編辦發(fā)〔1998〕8號）精神，我市城鎮職工基本醫療保險制度改革的具體工作歸口勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)統一管理。各統籌地區和區縣（市）政府要把此項改革列入重要議事日程，切實(shí)加強領(lǐng)導，并可按照上述精神，結合本地區實(shí)際情況，落實(shí)組織機構和人員經(jīng)費，落實(shí)辦公場(chǎng)所和辦公設施，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利實(shí)施。

（二）加強部門(mén)之間的協(xié)調

城鎮職工基本醫療保險制度改革是一項復雜的系統工程，在組織實(shí)施工作中，勞動(dòng)、財政、衛生、體改、物價(jià)、藥監、工商、稅務(wù)、總工會(huì )等部門(mén)和單位要密切配合，各司其職，相互支持，共同努力，確保我市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作順利進(jìn)行。

（三）統一思想、理順關(guān)系、做好群眾思想工作

建立城鎮職工基本醫療保險制度，涉及到多方面利益關(guān)系的調整，各級政府必須把思想統一到國務(wù)院《決定》的精神和市政府《總體規劃》要求上來(lái)，提高認識，認清形勢、理順關(guān)系。從大局和整體利益出發(fā)，做好群眾思想工作，加強政策引導、把握好宣傳力度，以取得廣大用人單位、參保職工的理解，使他們自覺(jué)地參與和支持這項改革。

七、醫療保險制度改革的工作進(jìn)度

（一）工作進(jìn)度

1999年上半年，我市的城鎮職工基本醫療保險制度改革工作取得了一定進(jìn)展，但離國務(wù)院《決定》提出的基本醫療保險年初起動(dòng)、年底基本完成的要求還有很大的差距。

為此，下半年要加快工作進(jìn)度，加大工作力度，整體推進(jìn)我市城鎮職工基本醫療保險制度改革工作，具體的目標是：

1．首要任務(wù)是進(jìn)一步統一思想、加強領(lǐng)導。深入學(xué)習《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，增強信心、搞好協(xié)調，以保證工作目標的如期完成。

2．理順機構、明確責任。按照中編辦〔1998〕8號文件精神，盡快建立和落實(shí)各統籌地區的機構人員編制、經(jīng)費和辦公場(chǎng)所。

3．按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的要求，分層次、分對象對各級工作人員進(jìn)行上崗業(yè)務(wù)培訓。

4．《重慶市城鎮職工基本醫療保險制度暫行辦法》及其配套政策《重慶市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《重慶市基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險服務(wù)設施費用支付標準及管理辦法》、《重慶市基本醫療保險費用結算辦法》等文件由市醫改辦負責制定，并于10月底前出臺；其他統籌地區的實(shí)施方案由統籌地區勞動(dòng)局負責，9月30日前將實(shí)施方案上報市醫改辦，經(jīng)市政府審批后組織實(shí)施。

5．全國城鎮職工基本醫療保險制度改革重點(diǎn)聯(lián)系城市涪陵區應盡快完成改革實(shí)施前的準備工作，爭取在第四季度實(shí)施新的城鎮職工基本醫療保險制度。

6．抓緊制訂帳表卡冊、確定工作流程、配置辦公設施；與定點(diǎn)醫院和藥店簽訂合同并公布名單；對城鎮職工基本醫療保險制度的工作流程進(jìn)行模擬運行測試，經(jīng)檢驗可行后，于年底逐步在全市組織實(shí)施。